Det er for nylig kommet frem, at der vil blive gennemført forsøg med forskellige lægemidler til at behandle infektion med coronavirus. Der er dog en række svære dilemmaer i lige præcist denne situation, og befolkningen vil måske på den ene side presse på for, at forskellige mere eller mindre uprøvede behandlinger gives til patienterne, og lægerne står typisk på den anden side og ønsker videnskabelige undersøgelser, før vi bare giver behandlingerne til alle med corona-infektion. Jeg har tænkt længe over, om jeg skulle blande mig i denne debat, men nu springer jeg ud i det med fare for, at noget af teksten nedenfor kan blive lidt nørdet.
Umiddelbart kan det virke stødende, at man ikke blot behandler ukritisk med de forskellige foreslåede lægemidler, hvor der foreligger laboratorieforsøg eller meget små serier af patienter uden en kontrolgruppe. Man kan synes, at tvivlen må komme patienterne til gode og derved modtage behandling med de foreslåede præparater frem for ikke at få nogen behandling. Der er imidlertid en lang række etiske problemer involveret i kliniske forsøg med lægemidler til behandling af en potentielt dødelig sygdom, hvor vi ikke endnu har noget der virker andet end almindelig understøttende behandling som f.eks. iltbehandling og respiratorbehandling.
Selvom den medicin, man vil afprøve, er velkendt fra andre sygdomme, kan behandlingen i sig selv alligevel vise sig at være skadelig og potentielt dødelig for patienten. Vi kender ikke effekten af f.eks. malariamidlet klorokin (som bl.a. Donald Trump har talt varmt for) hos en patient med svær infektion med coronavirus, og klorokin kan hos disse patienter lige så godt være skadelig som gavnlig. Det er derfor afgørende at undersøge effekten i et kontrolleret design, dvs. hvor man har fuldstændig styr på alle parametre og sammenligner med patienter, som ikke får den aktive behandling. Det kan sagtens vise sig, at behandlingen er mere skadelig end gavnlig. Derfor bliver man nødt til at gennemføre de såkaldte lodtrækningsforsøg, selvom vi kender medicinen fra behandling af andre sygdomme.
Der er i skrivende stund registreret 158 forskellige kliniske forsøg med patienter med covid-19, så det er tydeligt, at der er meget stor forsknings-aktivitet på området. Alle håber således på hurtige resultater, dvs. en effektiv behandling hurtigst muligt. Imidlertid vil et klassisk forsøg tage mange måneder og måske flere år for at nå frem til det endelige resultat, og det er selvfølgelig problematisk i den aktuelle situation.
Man kunne derfor argumentere med, at patienten har ”ryggen mod muren”, dvs. er nærmest uafvendeligt døende, så hvorfor ikke bare behandle i denne situation med forsøgsmedicin frem for ikke at behandle, og specielt ikke behandle med placebo. Dette foregår allerede nu flere steder i verden, og resultaterne kan være svære at tolke, idet patienterne som nævnt er meget syge og måske dør af behandlingen og måske dør af infektionen med coronavirus. Med andre ord ved vi ikke, om behandlingen er gavnlig eller skadelig.
Så hvordan kan man løse dette vanskelige dilemma? Normalt når man designer kliniske forsøg, vil man optimalt have en gruppe af patienter, som modtager den aktive behandling, dvs. den man tester, og en anden gruppe patienter som modtager såkaldt placebo, dvs. en uvirksom behandling. I den aktuelle situation med en alvorlig pandemi og med svært syge patienter er det næsten ikke til at bære, at man må vente mange måneder på resultaterne af sådanne lodtrækningsforsøg.
Der er imidlertid en anden mulighed, og det er at gennemføre forsøgene med noget man kalder ”adaptive design”. Dette er en fuldt ud accepteret metode, som dog ikke anvendes så tit, men som er godkendt af det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til kliniske forsøg med lægemidler. Denne specielle metode indebærer, at man evaluerer resultaterne løbende, og faktisk kan man gøre det efter hver eneste patient i forsøget. Når man opnår det der kaldes statistisk signifikant (dvs. den ene gruppe har bedre effekt end den anden gruppe), så kan forsøget afbrydes ved disse såkaldte interim-analyser. De statistiske metoder er lidt avancerede, men det kan sagtens lade sig gøre.
Et godt eksempel er et aktuelt studie, som udgår fra USA, men hvor der inkluderes patienter fra 75 hospitaler rundt i verden. Dette studie undersøger primært effekten af Remdesivir overfor placebo hos patienter med infektion med coronavirus, og man planlægger i første omgang 440 patienter i studiet, men patientantallet vil blive justeret undervejs afhængig af resultaterne. Man har også besluttet, meget fornuftigt, at inkludere forskellige typer medicin i studiet, og denne skift af behandling undervejs baseres på en masse interim-analyser, som derved kan give forskerne lov til at introducere nye typer medicin og også at stoppe forsøget, hvis det viser sig, at der kun med meget lille sandsynlighed kan vises en forskel - eller det modsatte, nemlig at der vil være en stor effekt af et af de afprøvede stoffer. Herved kan man meget hurtigt undervejs bestemme den mest effektive behandling, og en behandling kan således hurtigere nå ud til patienter i hele verden.
Dette såkaldte ”adaptive design” er den bedste løsning i den aktuelle situation, hvor vi hånden på hjertet ikke ved, om de behandlinger, vi ønsker at give patienter med svær infektion med coronavirus, vil være gavnlige eller skadelige. Vi vil med disse forsøg kunne evaluere effekten korrekt og meget hurtigt, og det vil klart være til patientens bedste. Det er vigtigt, at vi får afgjort hurtigt, hvilken behandling der vil kunne gavne disse patienter, og det gør man ikke ved blot med bind for øjnene at behandle ukritisk med et præparat, som måske kunne være effektivt, eller måske ikke – og faktisk måske kunne være skadeligt.
Der er derfor lys for enden af tunnelen, og det store internationale samarbejde, som aktuelt er stablet på benene, vil forhåbentlig kunne finde den bedste behandling til patienterne inden for meget kort tid. Derfor hatten af for disse initiativer.
